山東省人民政府辦公廳
關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)
和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)
魯政辦發(fā)〔2022〕12號(hào)
各市人民政府，各縣(市、區(qū))人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)，各大企業(yè)，各高等院校：
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào))，進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)，筑牢民生保障底線，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，經(jīng)省政府同意，提出以下實(shí)施意見(jiàn)。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助(以下統(tǒng)稱(chēng)“三重制度”)綜合保障作用，確保應(yīng)保盡保，應(yīng)助盡助。堅(jiān)持盡力而為，量力而行，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活、致貧返貧。堅(jiān)持公平統(tǒng)一，規(guī)范高效，2023年在市域范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)“四統(tǒng)一”。堅(jiān)持系統(tǒng)集成，協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。
二、科學(xué)確定醫(yī)療救助對(duì)象范圍和參保資助標(biāo)準(zhǔn)
(一)明確醫(yī)療救助對(duì)象范圍。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難居民和職工，按照救助對(duì)象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。醫(yī)療救助對(duì)象包括：特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象，以及未納入以上救助對(duì)象范圍、但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“因病致貧重病患者”)。具有上述多重身份的救助對(duì)象，按照就高不重復(fù)原則實(shí)行救助�？h級(jí)以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對(duì)象類(lèi)別給予相應(yīng)救助。(省醫(yī)保局牽頭，省民政廳、省財(cái)政廳、省鄉(xiāng)村振興局配合)
(二)分類(lèi)確定醫(yī)療救助對(duì)象參保資助標(biāo)準(zhǔn)。困難居民和職工依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。對(duì)救助對(duì)象參加居民基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分實(shí)行分類(lèi)資助，其中對(duì)特困人員給予全額資助;對(duì)低保對(duì)象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象給予定額資助。(省醫(yī)保局牽頭，省民政廳、省財(cái)政廳、省稅務(wù)局、省鄉(xiāng)村振興局配合)
三、強(qiáng)化基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障功能
(三)發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能。持續(xù)鞏固住院待遇保障水平。補(bǔ)齊門(mén)診保障短板，2022年年底前全面建立居民和職工普通門(mén)診統(tǒng)籌制度，并根據(jù)醫(yī)�；鹬文芰�，逐步提高年度醫(yī)保支付限額。規(guī)范統(tǒng)一全省門(mén)診慢特病基本病種和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，加大保障力度，著力減輕救助對(duì)象門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。(省醫(yī)保局牽頭，省財(cái)政廳配合)
(四)增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)作用。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口中的參保居民和職工大病保險(xiǎn)年度起付線分別比統(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保降低50%，分段報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消大病保險(xiǎn)年度最高支付限額；取消上述人員大病保險(xiǎn)特藥起付線。(省醫(yī)保局牽頭，省財(cái)政廳配合)
四、夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能
(五)明確醫(yī)療救助保障范圍。按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、門(mén)診慢特病費(fèi)用(包括參照住院和門(mén)診慢特病管理單獨(dú)支付的藥品費(fèi)用，下同)，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)(含職工大額醫(yī)療補(bǔ)助，下同)等報(bào)銷(xiāo)后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分，以及基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)年度起付線以下和最高支付限額以上的費(fèi)用(以下統(tǒng)稱(chēng)政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用)，按規(guī)定全部納入救助保障范圍，住院和門(mén)診慢特病費(fèi)用共用年度醫(yī)療救助和再救助限額，合力防范致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療救助基金支付范圍應(yīng)符合國(guó)家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定，各統(tǒng)籌地區(qū)不得擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用保障范圍。(省醫(yī)保局牽頭，省財(cái)政廳配合)
(六)分類(lèi)分層實(shí)施醫(yī)療救助托底保障。對(duì)特困人員、低保對(duì)象及返貧致貧人口醫(yī)療救助不設(shè)年度起付線，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分按不低于70%比例救助，年度救助限額不低于3萬(wàn)元。對(duì)三重制度保障后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)5000元以上部分按不低于70%比例給予再救助，年度再救助限額不超過(guò)2萬(wàn)元。對(duì)低保邊緣家庭成員及防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)3000元以上部分按不低于50%比例給予救助，年度救助限額不高于低保對(duì)象。對(duì)三重制度保障后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)10000元以上的部分按不低于70%比例給予再救助，年度再救助限額不超過(guò)2萬(wàn)元。具體標(biāo)準(zhǔn)由各市根據(jù)醫(yī)療救助基金支撐能力科學(xué)確定。(省醫(yī)保局牽頭，省財(cái)政廳配合)
(七)建立因病致貧重病患者依申請(qǐng)救助機(jī)制。對(duì)因病致貧重病患者通過(guò)申請(qǐng)方式實(shí)行醫(yī)療救助，具體認(rèn)定辦法由省民政廳會(huì)同省醫(yī)保局等相關(guān)部門(mén)確定。對(duì)經(jīng)認(rèn)定符合因病致貧重病患者醫(yī)療救助待遇條件的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)統(tǒng)籌區(qū)上年居民人均可支配收入25%以上的部分，按不低于60%比例給予救助，年度救助限額不高于低保對(duì)象。個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可追溯至自申請(qǐng)之月前12個(gè)月，一次身份認(rèn)定享受一個(gè)醫(yī)療年度救助待遇和救助限額，一個(gè)年度內(nèi)不得重復(fù)申請(qǐng)。具體標(biāo)準(zhǔn)由各市根據(jù)醫(yī)療救助基金籌集情況科學(xué)確定。(省民政廳、省醫(yī)保局牽頭，省財(cái)政廳、省鄉(xiāng)村振興局配合)
五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制
(八)強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)。實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理，分類(lèi)健全因病返貧和因病致貧雙預(yù)警機(jī)制。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)全省上年居民人均可支配收入50%的低保邊緣家庭成員和防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象，同步將個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)全省上年居民人均可支配收入150%的普通參保人員納入監(jiān)測(cè)機(jī)制。省醫(yī)保局每月通過(guò)山東省一體化大數(shù)據(jù)平臺(tái)將預(yù)警監(jiān)測(cè)人員信息分別推送至省民政廳、省鄉(xiāng)村振興局，并同步下發(fā)各市醫(yī)保局，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置。將符合條件的困難居民和職工及時(shí)納入救助范圍，確保應(yīng)助盡助。(省民政廳、省醫(yī)保局、省鄉(xiāng)村振興局分工負(fù)責(zé))
六、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)
(九)加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，推動(dòng)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合。適應(yīng)人口流動(dòng)和參保需求變化，采取靈活多樣的參保繳費(fèi)方式，確保救助人員應(yīng)保盡保，不發(fā)生漏保、脫保、斷保問(wèn)題。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對(duì)象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，在實(shí)現(xiàn)救助對(duì)象市域內(nèi)三重制度綜合保障醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)省內(nèi)和跨省醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算“一站式”服務(wù)，“一窗口”辦理，提高服務(wù)便利性。(省醫(yī)保局牽頭，省民政廳、省稅務(wù)局、省鄉(xiāng)村振興局配合)
(十)優(yōu)化救助申請(qǐng)審核程序。加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同，優(yōu)化待遇申請(qǐng)、審核、救助金給付服務(wù)流程。民政、鄉(xiāng)村振興部門(mén)做好與醫(yī)保部門(mén)的信息推送共享工作；醫(yī)保部門(mén)將相關(guān)部門(mén)推送的人員及時(shí)納入醫(yī)療救助范圍，精準(zhǔn)落實(shí)待遇，并做好信息反饋。動(dòng)員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請(qǐng)委托代辦等。(省民政廳、省醫(yī)保局、省鄉(xiāng)村振興局分工負(fù)責(zé))
(十一)提高綜合服務(wù)管理水平。明確各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，規(guī)范基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)救助對(duì)象合理有序就醫(yī)。經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口，在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除住院押金。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任，對(duì)救助對(duì)象應(yīng)優(yōu)先選擇使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，確需使用超目錄范圍的，應(yīng)履行患者知情同意制度。各市可將救助對(duì)象醫(yī)保目錄范圍外費(fèi)用占比納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議考核管理，減輕救助對(duì)象個(gè)人負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控和醫(yī)�；鹗褂玫幕閷徍�，嚴(yán)肅查處違反診療規(guī)范過(guò)度檢查、過(guò)度用藥及未征求救助對(duì)象同意超醫(yī)保目錄范圍用藥等增加群眾負(fù)擔(dān)情形；嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等行為，確保基金安全高效，維護(hù)群眾合法權(quán)益。(省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局分工負(fù)責(zé))
七、積極引導(dǎo)社會(huì)力量參與救助保障
(十二)發(fā)展壯大慈善救助。動(dòng)員社會(huì)力量，拓展籌資渠道，依托慈善和社會(huì)捐助等籌集資金，形成政府救助與慈善救助的有效銜接。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展。探索建立罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制，統(tǒng)籌醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等資源，實(shí)施綜合保障。(省民政廳、省醫(yī)保局、省鄉(xiāng)村振興局、山東銀保監(jiān)局分工負(fù)責(zé))
(十三)鼓勵(lì)發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。支持各級(jí)工會(huì)組織積極開(kāi)展職工醫(yī)療互助，對(duì)困難職工罹患重大疾病給予幫扶，減輕職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。支持發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)探索實(shí)施與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新，鼓勵(lì)將醫(yī)療新技術(shù)、創(chuàng)新藥及新型醫(yī)用耗材納入保障范圍。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍、賠付政策等方面對(duì)困難群眾適當(dāng)傾斜。鼓勵(lì)多渠道籌集資金為困難居民和職工購(gòu)買(mǎi)定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。(省總工會(huì)、省民政廳、省醫(yī)保局、省鄉(xiāng)村振興局、山東銀保監(jiān)局分工負(fù)責(zé))
八、強(qiáng)化組織保障
(十四)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制，將政策落實(shí)情況納入醫(yī)療救助工作績(jī)效評(píng)價(jià)。各市要落實(shí)主體責(zé)任，細(xì)化政策措施，規(guī)范保障范圍，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實(shí)，托住保障底線。要加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。各市具體落實(shí)措施于2022年10月底前報(bào)省醫(yī)保局備案。
(十五)加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同。醫(yī)保部門(mén)要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好三重制度綜合保障。民政部門(mén)要做好特困人員、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員認(rèn)定，會(huì)同醫(yī)保等有關(guān)部門(mén)做好因病致貧重病患者認(rèn)定，及時(shí)共享信息，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門(mén)要做好資金支持保障。衛(wèi)生健康部門(mén)要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進(jìn)分級(jí)診療。稅務(wù)部門(mén)要提供靈活多樣的繳費(fèi)模式，做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門(mén)要做好返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象的監(jiān)測(cè)和身份認(rèn)定，加強(qiáng)信息共享。工會(huì)要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
(十六)加強(qiáng)基金預(yù)算管理。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療救助基金預(yù)算和政策制定，強(qiáng)化市、縣兩級(jí)財(cái)政事權(quán)責(zé)任，足額預(yù)算安排本級(jí)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金。拓寬籌資渠道，做大醫(yī)療救助基金池子。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。推動(dòng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。嚴(yán)禁醫(yī)療救助基金與醫(yī)療保險(xiǎn)基金相互擠占挪用，保障醫(yī)療救助基金安全高效運(yùn)行。
(十七)加強(qiáng)基層能力建設(shè)。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，加強(qiáng)基層醫(yī)療保障隊(duì)伍建設(shè)，加快構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理體系，建立健全市、縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉。大力推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)辦、掌辦等便民服務(wù)措施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“小事不出村、大事不出鎮(zhèn)”，切實(shí)增強(qiáng)困難群眾的獲得感、幸福感、安全感。
山東省人民政府辦公廳
2022年7月19日
(此件公開(kāi)發(fā)布)
抄送：省委各部門(mén)，省人大常委會(huì)辦公廳，省政協(xié)辦公廳，省監(jiān)委，省法院，省檢察院。各民主黨派省委，省工商聯(lián)。
山東省人民政府辦公廳2022年7月20日印發(fā)
